Tacrolimus (FK506)
Clinical indications
- Transplantation rénale : prevention of acute rejection + treatment of cortico-resistant acute rejection + in combination with mycophenolate mofetil (MMF) + corticosteroids + induction with monoclonal antibodies (basiliximab or thymoglobulin) → tacrolimus + MMF + corticosteroids = standard reference triple therapy in kidney transplantation
- Transplantation hépatique : prevention and treatment of rejection → tacrolimus superior to cyclosporine + improved graft survival results
- Heart + lung transplant: long-term immunosuppressive maintenance + in combination with MMF + corticoids + or everolimus
- Syndrome néphrotique cortico-résistant : GSFS + or refractory LGM + tacrolimus 0.1-0.2 mg/kg/d → target level 4-8 ng/mL
- Dermite atopique (forme topique — Protopic®) : 0.03 % (children 2-15 years) + 0.1 % (adults) → 2 applications/d until resolution + then proactive maintenance treatment (2×/week) → efficacy comparable to moderate dermocorticoids + without skin atrophy + without significant topical systemic risk
- Maladies auto-immunes réfractaires : non-infectious uveitis + dermatomyositis + renal lupus → in combination with other immunosuppressants under specialized supervision
Taux résiduels cibles selon le type de greffe
| Type of graft / Indication | Phase précoce (0–3 mois) | Late phase (>12 months) | Remarks |
|---|---|---|---|
| Transplantation rénale | 8–12 ng/mL | 5–8 ng/mL | Cibles réduites progressivement avec le temps + risque de rejet chronique si sous-exposition + néphrotoxicité si sur-exposition |
| Transplantation hépatique | 8–12 ng/mL | 4–8 ng/mL | Descente plus rapide possible → le foie métabolise lui-même le tacrolimus + risque de sous-immunosuppression si descente trop rapide |
| Heart transplantation | 10–15 ng/mL | 5–10 ng/mL | Cibles plus élevées en raison du risque élevé de rejet cardiaque + biopsie endomyocardique de surveillance |
| Lung transplantation | 10–15 ng/mL | 8–12 ng/mL | Cibles élevées maintenues longtemps → risque élevé de rejet chronique (syndrome de bronchiolite oblitérante) |
| Syndrome néphrotique cortico-résistant | 4–8 ng/mL | 4–6 ng/mL | Cibles plus basses → efficacité sur les podocytes + risque de néphrotoxicité si taux trop élevés |
Effets indésirables et toxicités
- Néphrotoxicité (la plus fréquente et la plus importante) : renal afferent vasoconstriction → reduced GFR → acute renal failure (dose-dependent + reversible on dose reduction) + chronic calcineurin nephropathy (long-term irreversible interstitial fibrosis) → monitor creatinine + GFR regularly + keep levels within targets + avoid associated nephrotoxic drugs (NSAIDs + aminoglycosides + iodinated contrast media)
- Diabète post-transplantation (NODAT — New-Onset Diabetes After Transplantation) : inhibition of insulin secretion by pancreatic β-cells → hyperglycemia + post-transplant type 2 diabetes in 10-20 % recipients + particularly at-risk patients (obesity + advanced age + family history + HCV infection) → blood glucose monitoring + HbA1c + treatment if necessary
- Neurotoxicité : fine hand tremors (frequent + dose-dependent) + headaches + insomnia + paresthesias + high-dose encephalopathy (PRES - Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome) + convulsions
- Opportunistic infections : CMV + BK virus (BK polyomavirus nephropathy - a frequent complication of renal transplantation) + Pneumocystis jirovecii + cryptococcosis + bacterial infections + systematic prophylaxis (valganciclovir + trimethoprim-sulfamethoxazole)
- Post-transplant cancers : skin carcinomas (epidermoid +++ - mandatory sun protection) + EBV-associated post-transplant lymphoproliferative disease (PTLD) + Kaposi's disease
- Hypertension artérielle : by renal vasoconstriction + less pronounced than with cyclosporine
- Hyperkaliémie : by impaired tubular excretion of potassium + avoid ACE inhibitors + high-dose ARB II if hyperkalemia
- Hypertrichose + alopécie : unlike ciclosporin (which causes hirsutism) + tacrolimus can cause alopecia
Interactions médicamenteuses majeures — métabolisme CYP3A4
- Le tacrolimus est un substrat du CYP3A4 et de la P-glycoprotéine → nombreuses interactions :
- Inhibiteurs du CYP3A4 (augmentent les taux de tacrolimus → toxicité) : azole antifungals (fluconazole + voriconazole + itraconazole + ketoconazole) - tacrolimus levels increased × 2 to 5 times ++ + macrolides (erythromycin + clarithromycin) + protease inhibitors (HIV) + diltiazem + verapamil + grapefruit juice (absolutely avoid)
- Inducteurs du CYP3A4 (diminuent les taux de tacrolimus → risque de rejet) : rifampicin +++ (80-90 % reduction) + antiepileptics (phenytoin + carbamazepine + phenobarbital) + St. John's wort (Hypericum perforatum - over-the-counter) + nevirapine + efavirenz
- Médicaments néphrotoxiques (risque de toxicité rénale additive) : NSAIDs + aminoglycosides + amphotericin B + vancomycin + iodinated contrast media → prefer IV hydration + temporarily reduce dose if exposure necessary
- Vaccins vivants atténués : CONTRAINDICATED in transplant recipients on tacrolimus (immunosuppression) → MMR + varicella + yellow fever + BCG + rotavirus → inactivated vaccines permitted (inactivated influenza + pneumococcus + HBV)
Consulter un médecin ou un néphrologue-transplantologue rapidement si un patient transplanté sous tacrolimus présente une augmentation de la créatinine + une hausse inexpliquée des taux résiduels + une fièvre + une confusion + ou des convulsions — ces signes peuvent indiquer une toxicité au tacrolimus + un rejet aigu + ou une infection opportuniste nécessitant une prise en charge urgente. Pour la gestion des interactions médicamenteuses avec le tacrolimus et la surveillance régulière des taux résiduels, Clinique Omicron offre des consultations médicales dans ses points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
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Les médecins et infirmiers praticiens spécialisés (IPS) de Clinique Omicron assurent le suivi ambulatoire des patients transplantés sous tacrolimus (créatinine + taux résiduels + glycémie + pression artérielle + NFS + bilan hépatique), identifient et gèrent les interactions médicamenteuses avec le tacrolimus (antifoniques azolés + macrolides + rifampicine + millepertuis), prescrivent le tacrolimus topique (Protopic®) dans les dermites atopiques modérées à sévères, rappellent les contre-indications aux vaccins vivants, et orientent immédiatement vers le centre de transplantation en cas de suspicion de rejet ou de toxicité. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un néphrologue-transplantologue. Le tacrolimus est un médicament à index thérapeutique étroit nécessitant une surveillance régulière des taux résiduels. Ne jamais modifier la dose de tacrolimus sans l'accord de l'équipe de transplantation. Les vaccins vivants atténués sont formellement contre-indiqués chez les patients immunosupprimés sous tacrolimus.
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