Psychiatrie & Médecine interne & Médecine de famille
Troubles des conduites alimentaires (anorexie, boulimie, hyperphagie)
Les troubles des conduites alimentaires (TCA) constituent un groupe de troubles psychiatriques graves caractérisés par des perturbations persistantes des comportements alimentaires + de l'attitude envers le poids et la forme corporelle + et du rapport à la nourriture — entraînant des complications médicales et psychosociales sévères. Les TCA incluent principalement l'anorexie mentale (AM) + la boulimie nerveuse (BN) + et le trouble d'hyperphagie boulimique (binge eating disorder — BED) + ainsi que d'autres formes spécifiées ou non spécifiées. L'anorexie mentale présente la mortalité la plus élevée de tous les troubles psychiatriques — avec un taux de mortalité standardisé (SMR) de 5 à 10 + principalement par complications médicales de la dénutrition (insuffisance cardiaque + arythmies + insuffisance multiviscérale) + et par suicide (25 % des décès liés à l'AM). Avec une prévalence vie-entière de 0,9–1 % pour l'anorexie mentale + 1,5–3 % pour la boulimie + et 3–5 % pour l'hyperphagie boulimique + les TCA touchent principalement les femmes (F:H = 10:1 pour AM + 3:1 pour BN) + avec un pic d'incidence à l'adolescence et au début de l'âge adulte + mais touchent également les hommes (souvent sous-diagnostiqués) + les enfants + et toutes les origines ethniques et cultures. La physiopathologie est multifactorielle — impliquant des facteurs biologiques (génétique — héritabilité 50–80 % + dérégulation sérotoninergique + dopaminergique + et du système des récompenses + altérations de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien) + psychologiques (perfectionnisme + faible estime de soi + alexithymie + trouble de l'image corporelle) + et environnementaux et culturels (pression sociale + exposition médiatique aux corps «idéaux» + expériences de victimisation + trauma) — dans un contexte de vulnérabilité individuelle. La reconnaissance précoce + le traitement spécialisé multidisciplinaire + et la prévention des complications médicales sont les piliers de la prise en charge.
Critères diagnostiques DSM-5 — principales formes
| Disturbance | Critères clés DSM-5 | Spécificités cliniques |
|---|---|---|
| Anorexie mentale (AM) | A — Restriction persistante de l'apport énergétique → poids significativement bas (IMC <18,5 kg/m² adulte + <5e percentile enfant) + B — Peur intense de prendre du poids + ou comportements persistants interférant avec la prise de poids malgré un poids bas + C — Perturbation de la perception du poids ou de la forme corporelle + ou déni de la gravité du faible poids | Sous-type restrictif (R) : restriction alimentaire + exercice excessif + sans crises + Sous-type avec crises/vomissements (B/P) : épisodes récurrents de crises boulimiques ou comportements purgatifs + Aménorrhée : non requise par le DSM-5 (révision 2013) mais fréquente + Insight souvent absent (déni de la maladie) |
| Boulimie nerveuse (BN) | A — Crises boulimiques récurrentes (absorption rapide d'une grande quantité de nourriture + sentiment de perte de contrôle) ≥ 1×/sem × 3 mois + B — Comportements compensatoires inappropriés récurrents (vomissements provoqués + laxatifs + diurétiques + jeûne + exercice excessif) + C — Estime de soi influencée par la forme et le poids + D — Non survenant exclusivement lors d'une AM | Poids souvent normal ou légèrement élevé + signe de Russell (callosités + cicatrices sur les articulations des doigts par vomissements répétés — caractéristique) + érosion dentaire (acide gastrique) + glandes salivaires élargies (parotidite chronique) + hypokaliémie (vomissements) → arythmies |
| Hyperphagie boulimique (BED) | A — Crises boulimiques récurrentes ≥ 1×/sem × 3 mois + B — Absence de comportements compensatoires (pas de purge + pas d'exercice excessif) + C — Marqueur : manger rapidement + manger sans faim + manger seul par honte + détresse après les crises | Souvent associé à l'obésité + prévalence élevée + traitement pharmacologique approuvé : lisdexamphétamine (Vyvanse® 50–70 mg/j) — seul médicament approuvé FDA pour le BED + TCC + approche motivationnelle |
Complications médicales de l'anorexie mentale
- Cardiovasculaires (causes principales de décès) : bradycardie sinusale (FC < 50/min — adaptation à la dénutrition) + hypotension orthostatique + allongement du QTc → risque d'arythmies ventriculaires malignes (torsades de pointes + FV) + insuffisance cardiaque + prolapsus valvulaire mitral + péricardite + épanchement péricardique + ECG systématique + monitoring si QTc > 450 ms
- Électrolytiques (urgences) : hypokaliémie (purges + vomissements → risque arythmies ++) + hypophosphatémie (risque de syndrome de renutrition ++) + hyponatrémie + hypomagnésémie + hypocalcémie + bilan électrolytique avant toute renutrition
- Syndrome de renutrition (refeeding syndrome) : réintroduction trop rapide des apports caloriques après dénutrition sévère → afflux massif de phosphate dans les cellules (insuline stimulée) → hypophosphatémie sévère → défaillance cardiaque + respiratoire + neurologique + mort subite → renutrition progressive +++ (commencer à 15–20 kcal/kg/j + augmenter progressivement) + supplémenter en phosphate + thiamine avant renutrition
- Osseux : ostéoporose précoce (carence estrogénique + cortisolisme + hypercortisolisme + déficit en IGF-1) + fractures de stress + DMO abaissée dès 1–2 ans d'évolution → densitométrie osseuse (DEXA) + traitement : reprise du poids (le plus efficace) + calcium + vitamine D + pas de bisphosphonates chez les jeunes femmes
- Endocriniens : aménorrhée hypothalamique (GnRH supprimée → FSH + LH bas → estradiol bas) + hypercortisolisme fonctionnel + T3 basse + hypoglycémie + retard de croissance (adolescent) + infertilité
- Gastrointestinaux : vidange gastrique ralentie + constipation sévère + dilatation gastrique aiguë (lors de la renutrition rapide — urgence) + élévation des transaminases (hépatolyse par autophagie)
- Dermatologiques : lanugo (duvet fin sur le corps — thermorégulation compensatoire) + acrocyanose + peau sèche et jaunâtre (hypercarotinémie) + chute des cheveux (alopécie diffuse) + signe de Russell (boulimie/purge)
- Hématologiques : pancytopénie (moelle osseuse gélatineuse par déficit en lipides) + anémie normocytaire + leucopénie + thrombopénie modérée
Traitement — approche multidisciplinaire
- Hospitalisation (critères d'urgence) : BMI < 13–14 kg/m² + ou dénutrition sévère rapide + bradycardie < 40/min + QTc > 470 ms + hypotension sévère + syncopes + hypokaliémie < 3,0 mmol/L + hypophosphatémie + idées suicidaires actives + refus total d'alimentation + nécessité de renutrition sous supervision médicale pour prévenir le syndrome de renutrition
- Renutrition progressive (principe fondamental) : objectif de reprise de poids 0,5–1 kg/semaine en ambulatoire + 1–2 kg/semaine en hospitalisation + commencer à 15–20 kcal/kg/j (pas 30–35 kcal d'emblée) → augmenter progressivement + surveillance électrolytes (phosphate +++ quotidien les 5 premiers jours) + thiamine avant renutrition + alimentation entérale si refus oral
- TCC (thérapie cognitivo-comportementale) : traitement psychothérapeutique de référence pour la boulimie nerveuse + efficacité 50–70 % de rémission + restructuration cognitive des croyances sur le poids + les aliments + la forme corporelle + exposition aux aliments redoutés + prévention des comportements compensatoires
- Traitement basé sur la famille (FBT — Maudsley approach) : traitement de premier choix pour les adolescents avec anorexie mentale + parents comme partenaires thérapeutiques actifs dans la restauration du poids + efficacité supérieure aux autres approches en pédiatrie
- ISRS (boulimie nerveuse) : fluoxétine 60 mg/j (seul médicament approuvé FDA pour la boulimie) → réduction des crises de 50–67 % + efficacité indépendante de la dépression comorbide + combinaison TCC + fluoxétine = meilleure efficacité
- Lisdexamphétamine (Vyvanse®) : seul médicament approuvé FDA pour l'hyperphagie boulimique (BED) → 50–70 mg/j → réduction des crises + approbation Santé Canada
- NE PAS prescrire de médicaments en monothérapie pour l'anorexie mentale : aucun médicament n'a démontré d'efficacité sur la prise de poids ou les cognitions anorexiques + olanzapine possible pour l'anxiété et l'agitation + mais pas de bénéfice sur la prise de poids en monothérapie
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Le syndrome de renutrition est la complication iatrogène la plus dangereuse et la plus fréquemment sous-estimée dans la prise en charge de l'anorexie mentale sévère. Il survient lorsque des calories sont réintroduites trop rapidement après une dénutrition prolongée → l'insuline stimulée par les glucides provoque un afflux massif de phosphate + potassium + et magnésium dans les cellules → hypophosphatémie sévère → défaillance cardiaque + respiratoire + rhabdomyolyse + convulsions + mort subite. La prévention repose sur trois mesures : commencer la renutrition à 15–20 kcal/kg/j, supplémenter systématiquement en phosphate et en thiamine AVANT la renutrition, et surveiller les électrolytes (phosphate + potassium + magnésium) quotidiennement les 5 premiers jours.
Urgence médicale et psychiatrique
Composer le 911 ou se rendre immédiatement aux urgences si une personne avec un trouble alimentaire connu ou suspecté présente une syncope + des palpitations + une bradycardie sévère + une faiblesse musculaire extrême + ou des idées suicidaires — ces signes indiquent des complications médicales potentiellement fatales. Le taux de mortalité de l'anorexie mentale est le plus élevé de tous les troubles psychiatriques. Pour l'évaluation et l'orientation vers les services spécialisés en troubles alimentaires au Québec (cliniques TCA + programme d'hospitalisation), Clinique Omicron offre des consultations médicales dans ses points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Consult at Clinique Omicron
Les médecins et infirmiers praticiens spécialisés (IPS) de Clinique Omicron dépistent les troubles alimentaires (SCOFF + EDE-Q) lors des consultations de routine + particulièrement chez les adolescentes + évaluent les complications médicales (ECG + électrolytes + NFS + bilan hépatique + DEXA + bilan hormonal) + orientent vers les équipes spécialisées en TCA (psychiatrie + psychologie + diététiste) + initient les ISRS pour la boulimie (fluoxétine 60 mg) + assurent le suivi médical ambulatoire pendant la renutrition. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un psychiatre spécialisé en troubles alimentaires. Si vous ou un proche souffrez d'un trouble alimentaire, des ressources spécialisées sont disponibles au Québec — l'Alliance pour les troubles alimentaires propose une ligne d'aide nationale au 1-866-APPELLE (277-3553). La renutrition après dénutrition sévère doit toujours être supervisée médicalement pour prévenir le syndrome de renutrition.
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