Ulcère de jambe veineux et artériel
Diagnostic différentiel — caractéristiques comparatives
| Characteristic | Ulcère veineux | Arterial ulcer | Ulcère mixte |
|---|---|---|---|
| Location | Région malléolaire interne («guêtre») ++ + malléole interne et externe + tiers inférieur de la jambe | Toes + heels + pressure areas + between toes + distal and acromial areas | Variable — peut être atypique |
| Wound appearance | Bords irréguliers + fond rouge + rosé + exsudatif + bordure hyperpigmentée (dermite ocre) + induration périulcéreuse | Bords nets + «perforant» + fond pâle ou noirâtre + nécrotique + peu ou pas d'exsudat + entouré de peau fine + froide | Mixed aspects |
| Pain | Modérée + soulagée par la surélévation et la marche + aggravée en position déclive (jambes pendantes) | Intense + lancinante + aggravée par la surélévation + soulagée en position déclive (jambes pendantes = position antalgique) + claudication | Varies according to dominant component |
| Pouls périphériques | Présents (parfois masqués par l'œdème) + IPS normal ≥ 0,9 | Absents ou diminués + IPS < 0,8 | Diminués + IPS 0,5–0,8 |
| Peau péri-ulcéreuse | Lipodermatosclérose + hyperpigmentation (dermite ocre = dépôts d'hémosidérine) + varices visibles + corona phlebectatica + eczéma veineux | Peau froide + lisse + dépilée + blanche ou marbrée + cyanose des orteils + ongles épais | Mixed |
| Contributing factors | Antécédent de TVP + varices + obésité + sédentarité + profession debout | Tabagisme + HTA + diabète + dyslipidémie + ATCD coronarien ou AVC (athérosclérose) | Combining the two |
| IPS (systolic pressure index) | ≥ 0,9 (normal) | < 0,6 (ischémie sévère) ou 0,6–0,8 (ischémie modérée) | 0,5–0,8 |
Index de pression systolique (IPS) — mesure indispensable
- Technology: ratio of systolic arterial pressure measured at the ankle (by Doppler) to systolic arterial pressure at the arm → IPS = Ankle BP / Arm BP
- Interprétation : IPS ≥ 0,9 = normal + IPS 0,7–0,9 = ischémie légère + IPS 0,4–0,7 = ischémie modérée + IPS < 0,4 = ischémie sévère (douleur de repos + risque d'amputation) + IPS > 1,3 = médiacalcose (artères incompressibles — diabète + IRC + surestimation de la pression) → utiliser la pression digital ou le TcPO₂ dans ce cas
- Compression thresholds : IPS ≥ 0,8 → compression à forte pression autorisée (40 mmHg) + IPS 0,6–0,8 → compression légère possible (20–30 mmHg) sous supervision + IPS < 0,6 → compression CONTRE-INDIQUÉE → référence vasculaire urgente
Traitement de l'ulcère veineux
- Venous compression (mainstay of treatment) : multi-layer bandage (4 layers - Profore® + or equivalent) or short elasticity bandage - ankle pressure 35-45 mmHg + reduction in venous hypertension + improvement in venous return + healing rate at 12 weeks: 65-75 % under compression vs 20-25 % without compression + after healing: class II-III compression stockings for life to prevent recurrences
- Détersion et nettoyage de la plaie : mechanical debridement (curette + scalpel) + or enzymatic + or autolytic (hydrocolloid dressings) → remove necrotic tissue + biofilm + fibrin → promote budding
- Dressings : choose according to the level of exudate + hydrocolloid dressings (moderate exudate) + silver dressings (if superinfection) + foams (abundant exudate) + interfaces (fragile wounds) + never occlude a superinfected wound → change 1-3 × / week according to exudate
- Venous surgery : treatment of underlying varicose veins (stripping + laser + sclerotherapy + EVLA) → reduces the risk of recurrence → to be considered after healing + or in parallel if varicose veins are severe
- Greffe cutanée : split-thickness skin graft + or keratinocyte graft + or skin substitutes → for large + chronic + non-healing ulcers despite optimal compression × 12 weeks
- Pentoxifylline (Trental®) : 400 mg × 3/d per os → improves microcirculation + reduces vascular inflammation + modest efficacy on healing in addition to compression
Traitement de l'ulcère artériel
- Revascularisation (traitement étiologique) : percutaneous transluminal angioplasty (PTA) + or bypass surgery (prosthetic + or venous) + depending on location and extent of arterial lesions → objective: restore sufficient perfusion to allow healing
- Traitement médical de l'athérosclérose : statins + ACE inhibitors or ARB II + antiaggregants (aspirin + or clopidogrel) + strict blood pressure control + smoking cessation (essential) + diabetes control + progressive therapeutic walking (if GPI ≥ 0.5)
- Soins locaux — plaie artérielle : NON-occlusive dressings + dry maintenance of stable dry necrosis (protection) → do not debride dry necrosis without prior revascularization → moisten dressings + avoid maceration + delicate care
- Compression CONTRE-INDIQUÉE si IPS < 0,6 : worsens ischemia + risk of gangrene + amputation
- Amputation: if irreversible ischemia + extensive dry or wet gangrene + osteoarticular infection (osteomyelitis) + or if revascularization impossible
Consulter un médecin ou un angiologue rapidement si un ulcère de jambe ne cicatrise pas malgré les soins + ou si des signes d'ischémie sévère apparaissent (douleur de repos + orteils froids et bleutés + noircissement de la peau) + ou si une infection profonde de la plaie (cellulite + ostéomyélite + fièvre) est suspectée. Consulter aux urgences immédiatement si une gangrène humide + une septicémie + ou une douleur de repos intense s'installent. Pour l'évaluation de l'IPS par Doppler et la prise en charge des plaies chroniques, Clinique Omicron offre des consultations médicales dans ses points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Consult at Clinique Omicron
Les médecins et infirmiers praticiens spécialisés (IPS) de Clinique Omicron évaluent les ulcères de jambe et mesurent l'IPS par Doppler avant toute compression, distinguent les ulcères veineux des ulcères artériels, initient la compression multicouches pour les ulcères veineux (IPS ≥ 0,8), prescrivent les soins de plaie adaptés selon la nature de l'ulcère, orientent vers la chirurgie vasculaire pour revascularisation si IPS < 0,6, et coordonnent le suivi multidisciplinaire (infirmière en plaies + podiatre + vasculaire). Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin, d'un angiologue ou d'un chirurgien vasculaire. La compression veineuse est formellement contre-indiquée si l'IPS est inférieur à 0,6 — son application sur un ulcère artériel peut entraîner une ischémie aggravée et une amputation. Mesurer systématiquement l'IPS par Doppler avant toute compression.
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