Infectiologie & Immunologie & Médecine de famille
HIV / AIDS
Le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) est un rétrovirus à ARN de la famille des Lentiviridae — dont il existe deux types principaux : VIH-1 (responsable de la pandémie mondiale) + et VIH-2 (prévalent surtout en Afrique de l'Ouest + évolution plus lente + résistance naturelle aux INNTI) — qui infecte et détruit progressivement les lymphocytes T CD4+ exprimant le corécepteur CCR5 ou CXCR4 + ainsi que les macrophages + cellules dendritiques + et cellules microgliales du système nerveux central. Sans traitement + la destruction progressive des lymphocytes CD4+ entraîne une immunodépression profonde conduisant au syndrome d'immunodéficience acquise (sida) + défini par un taux de CD4 <200/µL + et/ou la survenue d'une ou plusieurs infections opportunistes ou tumeurs définissant le sida selon la classification CDC. Avec environ 38 millions de personnes vivant avec le VIH dans le monde en 2023 + et environ 66 000 au Canada (dont 25 % qui ignorent leur statut) + le VIH reste l'un des défis majeurs de santé publique mondiale. La révolution thérapeutique des antirétroviraux (ARV) depuis 1996 — puis l'avènement des combinaisons fixes en un seul comprimé par jour — a transformé radicalement le pronostic de l'infection VIH : un patient diagnostiqué tôt et traité efficacement peut désormais avoir une espérance de vie équivalente à celle de la population générale. Le concept U=U (Undetectable = Untransmittable — Indétectable = Intransmissible) — validé par les études PARTNER 1 + 2 + HPTN 052 — a démontré qu'une personne vivant avec le VIH ayant une charge virale indétectable sous TAR (traitement antirétroviral) stable ne transmet pas le VIH à ses partenaires sexuels + même sans préservatif — révolutionnant le counselling et réduisant la stigmatisation.
Histoire naturelle de l'infection VIH sans traitement
- Primo-infection VIH (phase aiguë — 2–4 semaines post-exposition) : syndrome rétroviral aigu dans 50–90 % des cas → fièvre + pharyngite + adénopathies + éruption maculo-papuleuse + myalgies + arthralgies + céphalées + diarrhée + ulcérations buccales ou génitales → ressemble à une mononucléose infectieuse + charge virale très élevée + CD4 transitoirement chutant → fenêtre sérologique : ELISA peut être négatif 2–4 semaines (ARN VIH détectable avant les anticorps) → risque de transmission très élevé à cette phase
- Phase chronique asymptomatique (latence clinique — 2–10 ans) : patient asymptomatique + CD4 déclinant progressivement (50–100/µL/an en moyenne sans traitement) + charge virale à un niveau d'équilibre (set point) + lymphadénopathies généralisées persistantes possibles
- Phase symptomatique précoce (CD4 200–500/µL) : infections bactériennes récidivantes + zona multidermatomérique + candidose orale + leucoplasie chevelue (EBV) + thrombocytopénie
- Sida (CD4 <200/µL ou infection opportuniste définissante) : infections opportunistes majeures (pneumocystose + toxoplasmose cérébrale + cryptococcose + CMV + MAC) + tumeurs (sarcome de Kaposi + lymphome non hodgkinien + cancer du col) → mortalité sans TAR élevée
Biological diagnosis
- Test de dépistage combiné Ag/Ac de 4e génération (ELISA combiné) : détecte les anticorps anti-VIH-1 et VIH-2 + l'antigène p24 → fenêtre sérologique réduite à 18–45 jours post-exposition → test de référence au Québec et au Canada + résultat positif → confirmation par Western Blot + ou test discriminatoire
- ARN VIH (charge virale) : détectable dès 10–14 jours post-exposition → utilisé pour le diagnostic en phase de primo-infection (fenêtre sérologique) + pour le suivi thérapeutique (objectif : charge virale indétectable <50 copies/mL sous TAR) + cible U=U
- Numération des CD4 : évaluation du degré d'immunodépression → guide les prophylaxies des infections opportunistes + CD4 <200/µL → prophylaxie pneumocystose (TMP-SMX) + CD4 <100/µL → prophylaxie toxoplasmose + cryptococcose
- Génotypage de résistance : avant l'initiation du TAR + ou en cas d'échec virologique → identification des mutations de résistance pour adapter le traitement
- Systematic screening recommended : une fois entre 15 et 70 ans dans la population générale + annuellement chez les personnes à risque (HSH + partenaires multiples + UDI + professionnel du sexe + partenaire VIH+) + lors de chaque grossesse
Traitement antirétroviral (TAR)
| Class | Mechanism | Examples | Remarks |
|---|---|---|---|
| INTI (inhibiteurs nucléosidiques/nucléotidiques de la transcriptase inverse) | Blocage de la transcriptase inverse par incorporation de nucléotides analogues → arrêt de la chaîne d'ADN viral | Ténofovir (TDF + TAF) + emtricitabine (FTC) + abacavir (ABC) + lamivudine (3TC) | Backbone de la plupart des régimes + TDF : néphrotoxicité et ostéotoxicité + TAF : meilleur profil rénal et osseux + ABC : test HLA-B*5701 avant (réaction hypersensibilité) |
| INNTI (inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse) | Liaison directe et non compétitive à la transcriptase inverse → changement conformationnel → inhibition | Efavirenz (EFV) + rilpivirine (RPV) + doravirine (DOR) + étravirine | EFV : rêves intenses + troubles neuropsychiatriques + RPV : prise avec repas + CI si CV >100 000 copies + DOR : bien toléré + peu d'interactions |
| IP (inhibiteurs de protéase) | Blocage de la protéase virale → particules virales non matures non infectieuses | Darunavir (DRV) + atazanavir (ATV) + lopinavir/ritonavir | Boostés par ritonavir ou cobicistat (inhibiteurs CYP3A4) → nombreuses interactions médicamenteuses + dyslipidémie + résistance à l'insuline + lithiase rénale (ATV) |
| INI (inhibiteurs d'intégrase) — classe de choix actuelle | Blocage de l'intégrase → empêche l'intégration de l'ADN viral dans le génome de la cellule hôte | Dolutégravir (DTG) + bictégravir (BIC) + cabotégravir (CAB) + raltégravir | DTG + BIC : barrière génétique très élevée + excellente tolérance + peu d'interactions + TAR de 1re ligne privilégié (DTG/3TC ou BIC/FTC/TAF) + CAB injectable mensuel ou bimensuel (Cabenuva® — 1er TAR injectable à longue durée d'action) |
| Anticorps monoclonaux | Lénacapavir (inhibiteur de capside) + ibalizumab (anti-CD4) | Lénacapavir (Sunlenca®) SC × 2/an | Lénacapavir : demi-vie 6 mois → injection sous-cutanée 2 fois/an → approuvé pour les infections multirésistantes + en évaluation comme PrEP injectable |
Prévention — PrEP et PEP
- PrEP (prophylaxie pré-exposition) : ténofovir/emtricitabine (Truvada® + ou générique) per os 1 cp/j → efficacité >99 % si prise régulière → indiqué chez les personnes séronégatives à haut risque d'acquisition du VIH (HSH avec partenaires multiples + professionnel du sexe + partenaire VIH+ sans traitement + utilisation de drogues injectables) + gratuit au Québec depuis 2018 (Régie de l'assurance maladie du Québec — RAMQ) + cabotégravir injectable (Apretude® — injection IM × 2/an) approuvé Santé Canada 2022 → efficacité supérieure à la PrEP orale dans les études HPTN 083 + 084
- PEP (prophylaxie post-exposition) : traitement d'urgence dans les 72 heures suivant une exposition potentielle au VIH (rapport sexuel non protégé à risque + blessure par aiguille + agression sexuelle) → ténofovir/emtricitabine + dolutégravir × 28 jours → efficacité 80–90 % si initié <72 h + disponible dans les cliniques et les urgences → NE PAS attendre + chaque heure compte
- Transmission mère-enfant (TME) : sans intervention → TME 15–45 % + avec TAR maternel optimal + charge virale indétectable + accouchement voie basse possible + allaitement artificiel recommandé au Canada → TME <0,5 %
- Autres mesures préventives : préservatif + programme d'échange de seringues + circoncision masculine (réduction 60 % du risque chez l'homme) + dépistage et traitement des IST (augmentent le risque d'acquisition et de transmission)
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U=U (Undetectable = Untransmittable — Indétectable = Intransmissible) est l'un des messages les plus importants de la médecine moderne en matière de VIH : une personne vivant avec le VIH dont la charge virale est indétectable sous traitement antirétroviral stable (<200 copies/mL dans les études PARTNER 1 et 2 — avec 0 transmission documentée sur 151 880 actes sexuels non protégés) ne transmet pas le VIH à ses partenaires. Ce concept validé scientifiquement est fondamental pour réduire la stigmatisation des personnes vivant avec le VIH + améliorer l'observance thérapeutique + et normaliser la vie sexuelle et reproductive des personnes séropositives.
PEP — Urgence dans les 72 heures
Si une exposition potentielle au VIH vient de survenir (rapport sexuel non protégé à risque élevé + blessure par objet tranchant potentiellement contaminé + agression sexuelle) — consulter aux urgences ou dans une clinique VIH dans les 72 heures pour initier la prophylaxie post-exposition (PEP). Chaque heure compte — l'efficacité diminue avec le délai. Au Québec + la PEP est disponible dans les urgences des hôpitaux et dans certaines cliniques ITS. Pour le dépistage du VIH + la prescription de la PrEP + et le suivi des personnes vivant avec le VIH, Clinique Omicron offre des consultations médicales dans ses points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Consult at Clinique Omicron
Les médecins et infirmiers praticiens spécialisés (IPS) de Clinique Omicron réalisent le dépistage VIH (test combiné Ag/Ac 4e génération) avec remise des résultats et counselling, prescrivent et suivent la PrEP orale (Truvada® ou générique — couvert RAMQ) chez les personnes à haut risque, initient la PEP dans les 72 heures post-exposition, assurent le suivi des personnes vivant avec le VIH (charge virale + CD4 + bilan métabolique + prophylaxies des infections opportunistes), et orientent vers l'infectiologie pour l'initiation du TAR. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un infectiologue spécialisé en VIH. Le TAR doit être initié le plus tôt possible après le diagnostic de VIH — idéalement le jour même — indépendamment du taux de CD4. La PEP doit être initiée dans les 72 heures suivant l'exposition — après ce délai elle n'est plus efficace. Le test HLA-B*5701 est obligatoire avant la prescription d'abacavir.
Omicron Clinic
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Treatment within 24-48 hours. In-clinic or telemedicine, anywhere in Quebec.
Insurance receipts. 7j/7. No family doctor required.