Gynécologie & Médecine interne & Hématologie & Médecine de famille
Ménométrorragie (saignements utérins anormaux)
Les ménométrorragies désignent des saignements utérins excessifs ou irréguliers — terme regroupant deux entités cliniques : les ménorragies (saignements menstruels excessifs en volume ou en durée — >80 mL/cycle ou >7 jours — survenant à intervalles réguliers) et les métrorragies (saignements utérins survenant en dehors des menstruations — intermenstruels ou post-coïtaux). La terminologie actuelle recommandée par la FIGO (Fédération Internationale de Gynécologie-Obstétrique) utilise le terme de saignements utérins anormaux (SUA) — classifiés selon l'acronyme PALM-COEIN : Polypes + Adénomyose + Leiomyomes (fibromes) + Malignité — causes structurelles — + Coagulopathies + Ovulatory disorders + Endométriose + Iatrogenic + Not yet classified — causes non structurelles. Les saignements utérins anormaux constituent l'un des motifs de consultation gynécologique les plus fréquents — touchant 10–30 % des femmes en âge de procréer — et représentent la principale cause de référence pour hystérectomie dans les pays développés. L'impact sur la qualité de vie est majeur : anémie ferriprive + absentéisme professionnel + répercussions sociales + anxiété. Le bilan diagnostique doit toujours exclure une grossesse (incluant ectopique) + un cancer de l'endomètre (surtout chez la femme >45 ans + en ménopause + avec facteurs de risque) avant d'orienter le traitement. La prise en charge combine des approches médicales (acide tranexamique + AINS + progestatifs + DIU au lévonorgestrel + contraceptifs hormonaux) et chirurgicales (hystéroscopie + ablation endométriale + myomectomie + hystérectomie).
Classification PALM-COEIN et étiologies des saignements utérins anormaux
- Causes structurelles (PALM) — polypes, adénomyose, fibromes et malignité : polypes endométriaux (P) : excroissances bénignes de l'endomètre → métrorragies + ménorragies → diagnostic par échographie endovaginale + hystérosonographie (injection de sérum salé) + hystéroscopie diagnostique → traitement : résection hystéroscopique → adénomyose (A) : invasion des glandes endométriales et du stroma dans le myomètre → ménorragies + dysménorrhée sévère + utérus globuleux augmenté de volume (boggy uterus) → diagnostic : IRM pelvienne (critères : épaisseur de la zone de jonction >12 mm + signal T2 hétérogène dans le myomètre) + ou échographie endovaginale → traitements : DIU au lévonorgestrel (Mirena) ++ + progestatifs + analogues GnRH + ablation endométriale + hystérectomie définitive → leiomyomes (fibromes utérins) (L) : les plus fréquents (70–80 % des femmes à 50 ans) → les fibromes sous-muqueux (distorsion de la cavité) causent le plus de saignements → classification FIGO : 0 (pédiculé sous-muqueux) → 1 (sessile sous-muqueux >50 % sous-muqueux) → 2 (sessile <50 % sous-muqueux) → 3 (en contact avec l'endomètre sans distorsion) → 4 (intramural) → 5–7 (sous-séreux) → traitement médical : acide tranexamique + DIU au lévonorgestrel + ulipristal (suspendu EMA) → traitement chirurgical : myomectomie + embolisation des artères utérines (EAU) + ablation par échographie focalisée guidée par IRM (HIFU) + malignité (M) : cancer de l'endomètre + hyperplasie endométriale atypique → TOUJOURS chercher chez la femme >45 ans avec SUA + ou postménopausique avec saignements + facteurs de risque : obésité + diabète + HTA + syndrome de Lynch + traitement estrogénique sans progestatif → biopsie endométriale (Pipelle de Cornier) ++ + hystéroscopie + curetage
- Causes non structurelles (COEIN) — coagulopathies, troubles ovulatoires et iatrogènes : coagulopathies (C) : souvent sous-diagnostiquées → maladie de Willebrand type 1 (la plus fréquente — 20 % des femmes avec SUA sévères) + thrombopénies + déficits en facteurs de coagulation + anticoagulants → bilan de coagulation systématique si SUA depuis la ménarche + ou SUA sévères inexpliqués + ou ATCD familiaux hémorragiques → test de screening maladie de Willebrand : FVIII + vWF antigène + vWF activité (cofacteur ristocétine) + troubles ovulatoires (O) : anovulation chronique (cycles irréguliers) → la cause la plus fréquente des métrorragies chez l'adolescente et en périménopause → SOPK (syndrome des ovaires polykystiques) +++ → hypothyroïdie → hyperprolactinémie → stress + perte de poids + exercice intense → l'absence de corps jaune → absence de progestérone → endomètre sous estrogènes seuls → prolifération excessive → saignements irréguliers → régulation par progestatifs cycliques ou COC + endométriose (E) : cause possible de dysménorrhée + ménorragies + causes iatrogènes (I) : DIU au cuivre (augmente les saignements) + anticoagulants + antipsychotiques (hyperprolactinémie) + contraceptifs mal utilisés + tamoxifène + grossesse et ses complications : TOUJOURS EXCLURE en premier lieu — test de grossesse β-hCG urinaire ou sérique + grossesse ectopique + fausse couche + môle hydatiforme
Bilan diagnostique et traitement
| Aspect / traitement | Données, protocoles et résultats | Références et recommandations |
|---|---|---|
| Bilan diagnostique des SUA β-hCG — NFS ferritine anémie — TSH — coagulation maladie Willebrand — frottis cervical PAP — biopsie endométriale Pipelle — échographie endovaginale — hystérosonographie — hystéroscopie — IRM pelvienne — curetage biopsique — PALM-COEIN classification — femme ≥45 ans cancer endomètre |
Bilan diagnostique des saignements utérins anormaux : étape 1 — exclure la grossesse et ses complications : β-hCG urinaire (test rapide) ou sérique quantitatif → si positif → grossesse ectopique à exclure + ou fausse couche → échographie pelvienne urgente → étape 2 — bilan biologique de base : NFS + ferritine + fer sérique : quantifier l'anémie ferriprive conséquente aux saignements + TSH : hypothyroïdie + ou hyperthyroïdie → cycles irréguliers + bilan de coagulation si indiqué (SUA depuis ménarche + ou sévères inexpliqués) : TP + TCA + fibrinogène + vWF antigène + vWF activité (cofacteur ristocétine) + FVIII → étape 3 — examen pelvien + frottis cervical (Pap test) : col de l'utérus + col ouvert → polype cervical + ou cervicite + ou lésion + étape 4 — imagerie : échographie endovaginale : examen de 1re intention → épaisseur de l'endomètre ++ → endomètre post-ménopausique >4–5 mm → biopsie obligatoire → polypes + fibromes + adénomyose → hystérosonographie (infusion saline — SHG) : meilleure visualisation de la cavité endométriale pour les polypes + fibromes sous-muqueux + IRM pelvienne : si suspicion d'adénomyose + ou fibrome complexe + ou bilan préopératoire + étape 5 — biopsie endométriale (Pipelle de Cornier) : OBLIGATOIRE si : femme ≥45 ans + ou postménopausique avec saignements + ou facteurs de risque (obésité + diabète + HTA + Sy Lynch + estrogènes sans progestatif) → peut être réalisée en consultation sans anesthésie → sensibilité 90 % pour cancer de l'endomètre → hystéroscopie diagnostique + biopsie : si Pipelle non concluante + ou visusalisation directe nécessaire | Munro 2011 — International Journal of Gynecology and Obstetrics (FIGO PALM-COEIN) : SUA + classification → référence mondiale + Wouk 2017 — American Family Physician : SUA + bilan + traitement → Farquhar 2003 — BJOG : hystérosonographie + SUA → SOGC (Société des obstétriciens et gynécologues du Canada) 2018 + 2020 : SUA + bilan + guidelines + ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) 2013 : SUA + bilan + INESSS Québec + RAMQ : β-hCG + NFS + TSH + bilan coagulation + vWF + biopsie endométriale + échographie + hystéroscopie → remboursés selon indication |
| Traitement médical — acide tranexamique, DIU et hormonaux Acide tranexamique 1 g × 3 — AINS ibuprofène ménorragies — DIU lévonorgestrel Mirena — progestatifs cycliques — contraceptifs oraux combinés — analogues GnRH prémédication chirurgie — supplémentation fer — desmopressine DDAVP Willebrand — carbétocine |
Traitement médical des saignements utérins anormaux : traitement de 1re ligne — non hormonal : acide tranexamique (Cyklokapron) 1 g × 3/j PO × 3–5 premiers jours des règles : antifibrinolytique → inhibe la fibrinolyse → réduit les saignements de 40–60 % → sans effet contraceptif → sécuritaire → Lukes 2010 — Obstetrics and Gynecology : acide tranexamique → réduction significative des saignements → NNT faible → 1re ligne pour les ménorragies fonctionnelles et organiques + AINS (ibuprofène 400–600 mg × 3/j + ou naproxène 500 mg × 2/j) : inhibition des prostaglandines → réduction du saignement de 20–50 % + effet antidysménorrhéique → traitement hormonal — DIU au lévonorgestrel (Mirena — 52 mg) : le traitement le plus efficace des ménorragies (réduction de 90 % du saignement à 12 mois) → action locale sur l'endomètre → atrophie de la muqueuse → effet contraceptif additionnel → durée 5–8 ans (selon le modèle) → 1re ligne si contraception souhaitée + ou adénomyose + SOGC + ACOG : Mirena supérieur à la chirurgie (ablation) pour la satisfaction des patientes dans plusieurs essais → progestatifs cycliques : médroxyprogestérone acétate (Provera) 10 mg/j J16–J25 du cycle → régularisation + réduction des saignements → moins efficace que le Mirena + contraceptifs oraux combinés (COC) : estro-progestatifs → atrophie endométriale → réduction des saignements + régularisation + effet contraceptif → analogues GnRH (leuproréline — Lupron + ou buséréline) : aménorrhée + atrophie endométriale → prémédication chirurgicale (correction de l'anémie + réduction du volume utérin avant myomectomie ou hystérectomie) → effets secondaires de la ménopause → durée limitée à 3–6 mois + supplémentation en fer : anémie ferriprive secondaire → sulfate ferreux PO + ou fer IV si anémie sévère ou malabsorption + desmopressine (DDAVP) : maladie de Willebrand type 1 → libère le vWF des cellules endothéliales → 0,3 µg/kg IV ou SC + ou spray nasal (Stimate 150 µg/narine) → avant les règles prévisibles | Lukes 2010 — Obstetrics and Gynecology : acide tranexamique + ménorragies → référence + Lethaby 2019 — Cochrane : DIU lévonorgestrel + ménorragies → efficacité supérieure ablation endométriale sur satisfaction patiente + Lethaby 2005 — Cochrane : AINS + ménorragies → réduction 20–50 % + SOGC 2018–2020 guidelines : SUA + traitement médical → référence canadienne + ACOG 2013 : ménorragies + traitement + INESSS Québec + RAMQ : acide tranexamique + COC + progestatifs + DDAVP → remboursés + Mirena → remboursé selon critères INESSS + fer IV → remboursé si anémie sévère |
| Traitement chirurgical et situations particulières Hystéroscopie résection polype fibrome — ablation endométriale thermique — myomectomie — embolisation artères utérines EAU — hystérectomie définitive — femme postménopausique cancer endomètre — maladie Willebrand — adolescente anovulation — périménopause — SOPK |
Traitement chirurgical et situations particulières des SUA : hystéroscopie opératoire : résection de polype + résection de fibrome sous-muqueux (myomectomie hystéroscopique) + ou biopsie ciblée → traitement de 1re intention pour les causes structurelles accessibles (type 0–1–2) → ambulatoire sous sédation ou AG + ablation endométriale (AE) : destruction thermique de l'endomètre sous hystéroscopie (ballonnet thermique + énergie bipolaire + fréquence radio) → aménorrhée dans 30–50 % + réduction des saignements dans 80–90 % → alternative à l'hystérectomie chez les femmes sans désir de grossesse + Lethaby 2019 Cochrane AE vs Mirena → satisfaction similaire + AE préférée si Mirena non toléré + myomectomie : exérèse chirurgicale des fibromes (laparoscopie + ou laparotomie) → préserve l'utérus + la fertilité → indiquée si fibromes symptomatiques + désir de grossesse + embolisation des artères utérines (EAU) : occlusion sélective des artères utérines → réduction de la vascularisation des fibromes → nécrose ischémique → alternative à la chirurgie si fertilité non souhaitée → taux de succès 75–85 % + HIFU guidé par IRM + hystérectomie : traitement définitif → indiquée si : échec des traitements médicaux et chirurgicaux conservateurs + ou cancer de l'endomètre + ou fibrome très volumineux → voie vaginale + ou laparoscopique ++ + ou abdominale selon le contexte → situations particulières : adolescente avec SUA : anovulation post-ménarche fréquente (jusqu'à 5 ans après la ménarche) → cycles irréguliers normaux → si saignements sévères : bilan coagulation (maladie de Willebrand) → COC + ou progestatifs + ou DDAVP si Willebrand → femme postménopausique avec saignements : cancer de l'endomètre à exclure impérativement → biopsie (Pipelle) + hystéroscopie + SOPK : anovulation chronique → progestatifs cycliques + ou COC + ou Mirena + ou metformine + traitement de l'obésité | Lethaby 2019 — Cochrane : ablation endométriale + DIU lévonorgestrel → satisfaction similaire → référence + Marjoribanks 2016 — Cochrane : hystérectomie + ablation + comparaison → Spies 2001 — Obstetrics and Gynecology : EAU + fibromes → résultats + SOGC 2018 + 2020 : SUA + traitement chirurgical → guidelines + ACOG 2013 : ménorragies + chirurgie → INESSS Québec + RAMQ : hystéroscopie + ablation endométriale + myomectomie + EAU + hystérectomie → remboursées selon indication gynécologique documentée |
ℹ️
Tout saignement utérin anormal doit d'abord exclure une grossesse (β-hCG) et un cancer de l'endomètre (biopsie Pipelle) chez la femme de 45 ans et plus ou en postménopause : le DIU au lévonorgestrel (Mirena) est le traitement médical le plus efficace des ménorragies — réduction de 90 % du saignement à 12 mois. L'acide tranexamique (Cyklokapron) 1 g × 3/j réduit les saignements de 40–60 % sans hormones. La maladie de Willebrand est la coagulopathie la plus fréquente chez les femmes avec ménorragies sévères depuis la ménarche — toujours demander le dosage du vWF dans ce contexte.
Situations nécessitant une prise en charge urgente
Saignement utérin abondant + Hb <80 g/L + ou instabilité hémodynamique (tachycardie + hypotension + syncope) + ou saignement actif ne s'arrêtant pas → hémorragie génitale sévère → urgences → hémostase hormonale d'urgence (estrogènes conjugués IV 25 mg × toutes 4–6h × 24h — ou COC à haute dose) + fer IV + transfusion GR si Hb <70 g/L + instabilité → gynécologie d'urgence → curetage hémostasique si nécessaire.
Femme en postménopause + saignement utérin (même léger) + ou spotting + ou pertes rosées → cancer de l'endomètre jusqu'à preuve du contraire → consultation gynécologique urgente (dans 1–2 semaines) → échographie endovaginale + biopsie endométriale (Pipelle) → NE PAS rassurer sans bilan → NE PAS attribuer à l'atrophie sans avoir préalablement exclu une malignité.
Test de grossesse positif + saignements utérins + douleur abdominale basse unilatérale + ou épaule + ou syncope → grossesse ectopique jusqu'à preuve du contraire → appel 911 + urgences → β-hCG quantitatif + échographie endovaginale urgente → si grossesse ectopique : méthotrexate + ou chirurgie selon le stade → urgence potentiellement vitale.
Consulter à Clinique Omicron
Les médecins de Clinique Omicron excluent une grossesse et un cancer de l'endomètre devant tout SUA, prescrivent le bilan diagnostique complet (NFS + ferritine + β-hCG + TSH + bilan de coagulation + vWF + échographie endovaginale), initient le traitement médical de 1re ligne (acide tranexamique + AINS + fer + COC + progestatifs), posent le DIU au lévonorgestrel (Mirena) si indiqué, prescrivent la biopsie endométriale (Pipelle) si nécessaire, orientent vers le gynécologue pour l'hystéroscopie et la chirurgie, et traitent l'anémie ferriprive consécutive. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un gynécologue. Tout saignement utérin anormal chez une femme postménopausique est un signal d'alarme nécessitant une investigation médicale immédiate pour exclure un cancer de l'endomètre, même si le saignement est léger ou intermittent.
Clinique Omicron
Besoin de consulter un médecin ?
Prise en charge en 24-48h. En clinique ou en télémédecine, partout au Québec.
Reçus pour assurances. 7j/7. Sans médecin de famille requis.