Infectiologie — Infections transmissibles sexuellement (ITS)
Blennorrhea (acute gonorrhea)
La blennorragie, couramment désignée sous le terme de gonorrhée, est une infection bactérienne transmissible sexuellement (ITS) causée par Neisseria gonorrhoeae, an intracellular Gram-negative diplococcus. It is one of the most common bacterial STIs worldwide, and its prevalence has been steadily increasing in Quebec since the early 2000s, particularly among young adults aged 15 to 29, men who have sex with men (MSM), and certain Indigenous communities. The bacterium preferentially infects the urethral, cervical, rectal, pharyngeal, and conjunctival mucosa. In men, acute gonorrhea classically presents with a purulent urethral discharge and dysuria. In women, it is frequently asymptomatic, leading to delayed diagnosis and complications. If left untreated, it can cause serious complications such as pelvic inflammatory disease (PID), tubal infertility, ectopic pregnancies, and, more rarely, disseminated gonococcal infection (DGI). The increasing resistance of N. gonorrhoeae using antibiotics, particularly fluoroquinolones and cephalosporins, is a major public health issue in Quebec and around the world, making microbiological surveillance and antibiotic therapy guided by antibiograms increasingly essential.
Infection gonococcique disséminée : complication systémique grave
Une gonorrhée non traitée peut se disséminer par voie hématogène et provoquer une infection gonococcique disséminée (IGD), se manifestant par une fièvre, des arthrites septiques migratrices, des ténosynovites et des lésions cutanées pustuleuses caractéristiques. Une arthrite septique gonococcique avec épanchement articulaire, fièvre et altération de l'état général constitue une urgence médicale nécessitant une hospitalisation pour antibiothérapie intraveineuse et drainage articulaire.
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Agent pathogène et transmission
Neisseria gonorrhoeae is a fragile bacterium that does not survive outside the human host. Transmission occurs exclusively through direct contact of mucous membranes with infected secretions during unprotected sexual intercourse, regardless of its nature.
| Transmission mode | Details |
|---|---|
| Relations sexuelles vaginales non protégées | Risque de transmission homme vers femme estimé à 50 à 90 % par rapport ; femme vers homme estimé à 20 à 30 % par rapport |
| Relations sexuelles anales non protégées | Risque élevé pour le partenaire réceptif ; gonorrhée rectale fréquemment asymptomatique chez les deux partenaires |
| Relations sexuelles oro-génitales | Transmission possible vers le pharynx (fellation principalement) ; la gonorrhée pharyngée est souvent asymptomatique et constitue un réservoir méconnu |
| Transmission verticale (mère-nouveau-né) | Lors du passage dans la filière génitale infectée ; provoque une ophtalmie gonococcique néonatale potentiellement cécitante, prévenue par l'instillation oculaire prophylactique systématique à la naissance au Québec |
| Non-sexual direct mucous membrane contact | Transmission oculaire possible par auto-inoculation (contact mains-yeux après contact avec des sécrétions infectées) ; rare mais documentée |
ℹ️
La gonorrhée ne se transmet pas par les surfaces, les toilettes, les piscines ou le partage d'ustensiles. Seul un contact direct de muqueuse à muqueuse avec des sécrétions infectées permet la transmission. La période d'incubation est courte, de 1 à 14 jours après l'exposition, le plus souvent de 2 à 5 jours pour les formes symptomatiques urétrales chez l'homme.
Manifestations cliniques selon le site d'infection
Le tableau clinique varie considérablement selon le site anatomique infecté, le sexe de la personne atteinte et son statut immunitaire. La gonorrhée est asymptomatique dans une proportion importante des cas, particulièrement chez la femme et dans les formes rectales et pharyngées.
| Site infecté | Symptômes chez l'homme | Symptômes chez la femme | Fréquence d'asymptomatisme |
|---|---|---|---|
| Urètre | Écoulement urétral purulent ou mucopurulent abondant, dysurie, brûlures mictionnelles, méat érythémateux et œdématié ; début brutal | Dysurie, pollakiurie, leucorrhées légères ; souvent confondue avec une infection urinaire | Homme : 10 % ; Femme : 50 à 80 % |
| Col utérin (endocervix) | N/A | Leucorrhées mucopurulentes, col érythémateux et friable à l'examen gynécologique, dyspareunie ; souvent asymptomatique | 50 à 80 % |
| Rectum | Écoulement rectal, prurit anal, douleur à la défécation, ténesme, rectorragies légères | Same; often asymptomatic | More than 50 % |
| Pharynx | Pharyngite légère ou asymptomatique ; érythème pharyngé discret possible | Same | More than 90 % |
| Conjunctiva | Conjonctivite purulente unilatérale, chemosis, douleur oculaire ; risque de perforation cornéenne si non traitée | Same | Rare |
| Disséminée (IGD) | Fièvre, frissons, arthrites migratrices (genoux, poignets, chevilles), ténosynovites, lésions cutanées pustuleuses ou nécrotiques sur base érythémateuse | Idem ; survient plus fréquemment chez la femme, notamment en période menstruelle ou en début de grossesse | Moins de 3 % des cas non traités |
Complications de la gonorrhée non traitée
| Complication | Target population | Manifestations et conséquences |
|---|---|---|
| Pelvic inflammatory disease (PID) | Woman | Extension ascendante vers l'utérus, les trompes et le péritoine ; douleur pelvienne, fièvre, leucorrhées purulentes ; risque d'infertilité tubaire, de grossesse ectopique et de douleur pelvienne chronique |
| Épididymo-orchite | Man | Douleur et tuméfaction testiculaire unilatérale, fièvre ; risque d'infertilité si bilatérale ou récidivante |
| Sténose urétrale | Man | Complication chronique des gonorrhées récidivantes non traitées ; obstruction progressive du flux urinaire nécessitant une dilatation ou une correction chirurgicale |
| Bartholinite | Woman | Infection et abcédation de la glande de Bartholin ; douleur vulvaire intense, tuméfaction fluctuante nécessitant un drainage |
| Périhépatite (syndrome de Fitz-Hugh-Curtis) | Woman | Inflammation de la capsule hépatique par contiguïté ; douleur au quadrant supérieur droit pouvant mimer une cholécystite |
| Infection gonococcique disséminée (IGD) | Man and woman | Arthrite septique, ténosynovite, lésions cutanées, rarement endocardite ou méningite gonococcique ; risque accru en cas d'immunodépression ou de déficit en complément |
| Ophtalmie néonatale | Nouveau-né de mère infectée | Conjonctivite purulente bilatérale sévère à J2 à J5 de vie ; risque de cécité par ulcération cornéenne si non traitée immédiatement |
Diagnosis
Le diagnostic de gonorrhée repose sur la mise en évidence de N. gonorrhoeae by direct microbiological methods. The choice of sampling sites should be adapted to the sexual practices declared by the person.
- Amplification des acides nucléiques (TAAN ou PCR) : méthode de référence, sensibilité supérieure à 95 % ; réalisable sur urine du premier jet (homme), prélèvement endocervical ou vaginal auto-prélevé (femme), écouvillons rectaux et pharyngés selon les pratiques sexuelles ; résultat disponible en 24 à 48 heures
- Culture avec antibiogramme : méthode indispensable en complément de la PCR pour surveiller la sensibilité aux antibiotiques et détecter les résistances émergentes ; recommandée systématiquement au Québec selon les lignes directrices de la santé publique ; prélèvement sur écouvillon urétral, endocervical, rectal ou pharyngé sur milieu de transport approprié (Amies avec charbon)
- Examen direct au microscope (Gram) : mise en évidence de diplocoques à Gram négatif intracellulaires dans les polynucléaires ; sensibilité élevée pour la gonorrhée urétrale symptomatique chez l'homme (90 à 95 %), beaucoup plus faible pour les formes cervicales, rectales et pharyngées ; résultat immédiat mais non suffisant seul pour confirmer le diagnostic
- Bilan de coinfections ITS systématique : sérologie VIH, sérologie syphilis (VDRL et TPHA), PCR Chlamydia trachomatis sur les mêmes prélèvements (coinfection gonocoque-chlamydia présente dans 20 à 40 % des cas)
- Test de grossesse chez la femme en âge de procréer avant instauration du traitement
- Bilan de MIP si douleur pelvienne associée : NFS, CRP, VS, échographie pelvienne
ℹ️
Toute gonorrhée confirmée est à déclaration obligatoire à la Direction de santé publique du Québec en vertu de la Loi sur la santé publique. La notification aux partenaires sexuels des 60 derniers jours (ou du dernier partenaire si la dernière relation date de plus de 60 jours) est obligatoire et peut être effectuée par le patient lui-même, par le professionnel de santé ou par un agent de santé publique selon les ressources disponibles.
Antibiotic treatment
En raison de la résistance croissante de N. gonorrhoeae Due to fluoroquinolone resistance (ciprofloxacin) and emergent reduced sensitivity to cephalosporins in some regions, gonorrhea treatment in Quebec is governed by guidelines regularly updated by the Institut national de santé publique du Québec (INSPQ) and the Canadian Society of Internal Medicine.
| Clinical form | Traitement de première intention recommandé | Remarks |
|---|---|---|
| Gonorrhée non compliquée (urétrale, cervicale, rectale) | Ceftriaxone 500 mg IM en dose unique (ou 1 g IM si poids supérieur à 150 kg) | Voie intramusculaire obligatoire pour la ceftriaxone ; si allergie aux céphalosporines : consulter un infectiologue pour traitement alternatif individualisé |
| Gonorrhée pharyngée | Ceftriaxone 500 mg IM in a single dose | La gonorrhée pharyngée est plus difficile à éradiquer que les autres localisations ; un test de contrôle post-traitement est recommandé à 14 jours |
| Coinfection Chlamydia confirmée ou non exclue | Ceftriaxone 500 mg IM + doxycycline 100 mg twice a day for 7 days (or azithromycin 1 g PO in a single dose if adherence is uncertain) | Le traitement empirique simultané du chlamydia est recommandé en raison de la fréquence élevée de coinfection |
| Maladie inflammatoire pelvienne légère à modérée (ambulatoire) | Ceftriaxone 500 mg IM dose unique + doxycycline 100 mg deux fois par jour pendant 14 jours + métronidazole 500 mg deux fois par jour pendant 14 jours | Réévaluation clinique à 72 heures obligatoire ; hospitalisation si absence d'amélioration, forme sévère ou doute diagnostique |
| Infection gonococcique disséminée (arthrite, bactériémie) | Ceftriaxone 1 g IV ou IM toutes les 24 heures, relais oral possible après 24 à 48 heures d'apyrexie selon l'antibiogramme | Durée totale de 7 jours minimum ; drainage articulaire si épanchement purulent ; hospitalisation recommandée pour la phase initiale |
| Ophtalmie néonatale | Ceftriaxone 25 à 50 mg/kg IV ou IM en dose unique (maximum 125 mg) + lavage oculaire au sérum physiologique | Urgence ophtalmologique pédiatrique ; hospitalisation systématique |
| Pregnancy | Ceftriaxone 500 mg IM dose unique ; la doxycycline est contre-indiquée au-delà du premier trimestre | L'azithromycine peut être utilisée pour couvrir le chlamydia en contexte de grossesse ; suivi obstétrical rapproché |
Test de contrôle post-traitement et suivi
- Test de contrôle post-traitement (test of cure) par PCR recommandé 14 jours après la fin du traitement pour tous les sites infectés, en particulier la gonorrhée pharyngée qui est plus difficile à éradiquer
- Culture de contrôle avec antibiogramme si suspicion d'échec thérapeutique ou de résistance, notamment en présence de symptômes persistants malgré un traitement correctement administré
- Abstinence de toute relation sexuelle jusqu'à 7 jours après la dose unique de ceftriaxone et jusqu'à résolution complète des symptômes, et jusqu'à ce que les partenaires aient également été traités
- Notification et traitement des partenaires sexuels des 60 derniers jours, ou du dernier partenaire si la dernière relation date de plus de 60 jours
- Dépistage de recontamination recommandé à 3 mois après le traitement, particulièrement chez les personnes à risque élevé (HARSAH, partenaires multiples, antécédents d'ITS répétées)
- Dépistage régulier des ITS tous les 3 à 12 mois selon le profil de risque sexuel individuel
- Counseling sur l'utilisation systématique du condom pour réduire le risque de réinfection et de transmission à de nouveaux partenaires
Prevention and screening
- Utilisation correcte et systématique du condom masculin ou féminin lors de chaque relation sexuelle, y compris les relations oro-génitales et anales
- Réduction du nombre de partenaires sexuels ou connaissance du statut ITS des partenaires
- Dépistage régulier chez les personnes à risque élevé : HARSAH, travailleurs et travailleuses du sexe, personnes présentant des antécédents d'ITS, jeunes adultes sexuellement actifs avec partenaires multiples
- Dépistage systématique chez toutes les femmes enceintes au premier trimestre, avec répétition au troisième trimestre en cas de facteurs de risque
- Prophylaxie post-exposition (PPE) aux ITS : à discuter selon le contexte avec un professionnel de santé dans les 72 heures suivant une exposition non protégée à risque élevé
- Information sur la disponibilité des ressources de notification aux partenaires auprès de la Direction de santé publique régionale
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La résistance aux antibiotiques de Neisseria gonorrhoeae is a growing concern in Canada. Ceftriaxone-resistant strains have been documented in several countries. The INSPQ and the Public Health Agency of Canada (PHAC) are actively monitoring the susceptibility of Quebec isolates as part of the Canadian Antimicrobial Resistance Surveillance System (CARSS). Any suspected treatment failure must be reported and a culture with susceptibility testing performed without delay.
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Les médecins et infirmières praticiennes spécialisées (IPS) de Clinique Omicron assurent le dépistage, le diagnostic et le traitement des infections transmissibles sexuellement incluant la gonorrhée, dans un environnement confidentiel et sans jugement. Un bilan ITS complet incluant la PCR pour N. gonorrhoeae and Chlamydia trachomatis, HIV serology and syphilis serology can be prescribed and coordinated directly at one of Clinique Omicron's service points in Quebec. Partner notification can be supported as part of clinical follow-up. Book an appointment online or by phone at one of the service points or elsewhere in Quebec.
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